Das neue 1×1 der Mundhygiene – Prof. Dr. Stefan Zimmer

Was sind die wichtigsten Maßnahmen, die Patienten zu Hause für eine gute Mundhygiene ergreifen sollten?

Das ist eine Frage, die gar nicht so einfach zu beantworten ist, wie man vielleicht ursprünglich denkt.

Karies und Parodontitis sind die zwei großen Erkrankungen der Mundhöhle, mit denen wir uns täglich auseinandersetzen müssen. Beide werden durch bakterielle Beläge verursacht. Diese bakteriellen Beläge bilden sich immer relativ schnell auf der Zahnoberfläche. Es klingt logisch, dass, wenn wir uns zweimal am Tag die Zähne putzen und dabei alle Beläge perfekt entfernen, wir dann eigentlich weder Karies noch Parodontitis bekommen, weil ohne diese bakteriellen Beläge beides eigentlich nicht entstehen kann.

Das Problem ist, dass das Zähneputzen allein – also die mechanische Entfernung der bakteriellen Beläge – bei uns allen immer unvollkommen ist. Es gibt Studien, die untersucht haben, wie lange man eigentlich die Zähne putzen müsste. Als optimale Putzzeit wurde im Durchschnitt etwas über fünf Minuten festgestellt.

Das bedeutet aber nicht, dass dann die Zähne insgesamt perfekt sauber waren. Die Streuung lag zwischen dreieinhalb und achteinhalb Minuten – so lange haben die Leute gebraucht, bis sie das bestmögliche Ergebnis erzielt hatten. Aber das bestmögliche Ergebnis heißt nicht, dass die Zähne komplett bakterienfrei, also belagfrei, waren. Es waren immer noch erhebliche Mengen an Belägen da. Es hat sich nicht rentiert, weiterzuputzen; auch nach längerer Putzzeit waren noch dieselben Beläge da, weil es einfach Stellen gibt, an die man schwer herankommt.

Was ist mit Parodontitis?

Bei der Parodontitis sieht es etwas anders aus. Auch die mechanische Mundhygiene allein hat hier einen Effekt. Aber wie wir an den Zahlen sehen, haben über 63,5 Prozent der Erwachsenen trotzdem eine Parodontitis – wegen unvollkommener Mundhygiene. Deswegen brauchen wir weitere Maßnahmen. Es ist ganz wichtig, dass wir unsere Zahnzwischenräume reinigen. Aber auch das klappt leider bei den meisten Menschen nicht wirklich gut, weil die Hilfsmittel zu kompliziert sind, wie Zahnseide und Zahnzwischenraumbürstchen.

Was macht dann den Unterschied?

Dieser Zusammenhang, dass bessere Mundhygiene einen Effekt auf Karies hat, besteht nur, wenn wir unsere Zähne mit einer fluoridhaltigen Zahnpasta putzen.

Darüber hinaus sind vor allem die Mundspüllösungen für die tägliche Anwendung, die wir ein- bis zweimal am Tag verwenden sollten, sinnvoll. Sie enthalten antibakteriell wirksame Substanzen, mit denen wir die Zahnbeläge reduzieren können, indem wir Bakterien abtöten. Sie enthalten auch Fluorid, mit dem wir die Widerstandsfähigkeit der Zähne stärken können.

Für die Fluoridprophylaxe, die insbesondere bei jungen Leuten im Vordergrund steht – Parodontitis ist ja vor allem eine Erkrankung der zweiten Lebenshälfte – gibt es als Alternative zur Mundspüllösung das Fluoridgelee, das man einmal pro Woche einbürsten sollte. Das ist das, was man zu Hause machen kann. Das sind die kleinen Tuben, die es teilweise nur in der Apotheke gibt. Mittlerweile gibt es aber auch Produkte, die man im Supermarkt und in Drogeriemärkten kaufen kann. Rezeptfrei und preisgünstig.

Bleiben wir kurz bei der Mechanik: Elektrische Zahnbürsten oder Handzahnbürsten – was sagt die Forschung dazu?

Die Studien zeigen klar, dass elektrisch besser ist als per Hand – sofern die Putzzeit gleich ist. Trotzdem muss nicht jeder mit einer elektrischen Zahnbürste putzen. Man muss nur bereit sein, mehr Zeit zu investieren. Bei gleicher Zeit ist elektrisch besser, verlängert man aber die Putzzeit mit der Handzahnbürste, kann man wieder zur elektrischen aufschließen.

Bei den elektrischen Zahnbürsten – was sagt die Forschung zur Effektivität von rotierend-oszillierenden Zahnbürsten gegenüber Schallzahnbürsten?

Man muss sagen, unabhängige Forschung im Bereich elektrischer Zahnbürsten gibt es quasi nicht, also nur selten. Wir haben ein paar Studien gemacht, die unbeeinflusst waren, aber sie bekommen dafür keine öffentliche Förderung, weil das BMBF (Bundesministerium für Bildung und Forschung) und die Deutsche Forschungsgemeinschaft produktbezogene Studien nicht unterstützen. Sie sagen, das soll die Industrie machen, und das ist sowieso auch eigentlich zu unwichtig für uns.

Allgemein gilt: Es gibt zwei große Gruppen von elektrischen Zahnbürsten: die rotierend-oszillierenden und die Schallzahnbürsten. Die rotierend-oszillierenden sind etwas komplizierter in der Anwendung als die Schallzahnbürsten. Die Schallzahnbürste hält man einfach schräg an die Zähne, lässt sie ihre Arbeit machen und fegt dann ein wenig aus. Das geht relativ einfach. Die rotierend-oszillierende hat einen kleinen runden Kopf, der der Bürste nachempfunden ist, mit der unsere Fachkräfte eine professionelle Zahnreinigung machen. Da muss man immer Zahn für Zahn am Zahnfleischrand entlang in den Zwischenraum schwenken. Das ist ein bisschen komplizierter.

Wenn jetzt also ein Hersteller einer rotierend-oszillierenden Zahnbürste so eine Studie in Auftrag gibt, dann achten die natürlich darauf, dass die Testpersonen perfekt instruiert sind und richtig gut mit dem Gerät umgehen können. Ich würde nicht sagen, dass das eine Manipulation ist, denn wenn es nicht funktioniert, stellt sich die Frage, ob das Problem beim Gerät oder beim Anwender liegt.

Deswegen sieht man bei von entsprechenden Firmen gesponserten Studien oft, dass die rotierend-oszillierende Zahnbürste im Vergleich zur Schallzahnbürste immer besser abschneidet, wenn der Sponsor der Hersteller der rotierend-oszillierenden Zahnbürste ist.

Wir haben einige Studien gemacht, bei denen wir keinen Unterschied zwischen rotierend-oszillierenden und Handzahnbürsten gefunden haben. Andererseits waren Schallzahnbürsten durchgängig besser als Handzahnbürsten. Ich habe mich gefragt, woran das liegt.

Dann bin ich dem nachgegangen und habe bei einem tieferen Studium der Literatur gesehen: In den Studien, in denen die rotierend-oszillierenden Zahnbürsten besser waren als die Schallzahnbürsten, wurden die Probanden immer sehr gut trainiert und instruiert. Das heißt, wenn sie die Zahnbürsten optimal nutzen, kann die rotierend-oszillierende wahrscheinlich sogar besser sein als eine Schallzahnbürste.

Deswegen haben wir immer nur kurze Instruktionen gegeben, weil wir dachten, das bildet die Realität besser ab. Das ist auch immer mein Schluss, den ich aus diesen Studien ziehe: Für Menschen, die nicht so gut motiviert sind, ist eine Schallzahnbürste besser. Aber diejenigen, die mit einer rotierend-oszillierenden Zahnbürste gut zurechtkommen, sollten dabei bleiben. Für sie kann das ein Top-Produkt sein.

Smarte Zahnbürsten mit Apps und Coaching für gleichmäßiges, systematisches Putzen – ist das nur Spielerei oder kann das etwas bringen?

Ja, vor sieben, acht Jahren hätte ich noch gesagt: Schnickschnack, das braucht man nicht, aber die Apps und Bürsten entwickeln sich ja immer weiter. Früher, zu den Anfängen dieser Apps, hatte ich den Eindruck, die zeigte etwas ganz anderes an als das, was ich tatsächlich gemacht habe.

Und ich muss sagen, da ist wirklich Oral-B führend, was die Apps angeht. Ich weiß nicht, ob Sie verschiedene mal ausprobiert haben. Die superteure iO (Oral-B iO Series 9 und 10, mit 3D-Mundkarte, Anm. d. Red.) hat auch die beste App, und die ist schon nicht schlecht. Ich finde, dass man da gut sensibilisiert wird, die Systematik richtig einzuhalten, und die funktioniert auch ganz gut.

Kann man sich sein Zahnfleisch auch kaputt putzen? Sind hier die Borsten schuld?

Die Borsten spielen eine Rolle. Sie haben jetzt Zahnfleisch angesprochen. Zahnfleisch ist eine Sache, dem kann man Schaden zufügen. Man kann aber auch Zahn-Hartsubstanz gut wegputzen, vor allem Dentin im Zahnhalsbereich. Da haben manche Leute wirklich massivste Putzdefekte, richtig tiefe, keilförmige Defekte am Zahnhals, und die haben eher mit zu viel Druck zu tun.

Das, was die Zahn-Hartsubstanz wegputzt, ist allerdings nie die Borste selbst, weil sie aus Nylon besteht und zu weich ist. Mit einer Nylon-Borste können Sie keinen Kratzer in Schmelz oder Dentin machen, sie ist zu weich. Die Borste ist nur der Vermittler bzw. das Transportmittel für die Abrasivstoffe in der Zahnpasta. Diese sind hart und können Dentin abradieren, also abtragen, Schmelz eher weniger.

Am Weichgewebe, also am Zahnfleisch, spielt die Borstenhärte eine wichtige Rolle. Studien haben gezeigt, dass Sie mit einer harten Zahnbürste eher Putzdefekte am Zahnfleisch verursachen als mit einer weichen. An der Zahn-Hartsubstanz ist es jedoch umgekehrt. Da verursachen Sie eher Putzdefekte mit einer weichen Zahnbürste als mit einer harten. 

In unserem Labor stehen einige Zahnputzmaschinen, mit denen wir jahrelanges Zähneputzen simulieren können. Damit können wir beobachten, wie viel Zahn-Hartsubstanz abgetragen wird. Es hat sich gezeigt, dass die weiche Zahnbürste – wenn sonst alles gleich ist – mehr Zahn-Hartsubstanz abträgt als die harte.

Warum können weiche Borsten das Dentin mehr schädigen?

Dazu muss man sich fragen: Was bedeutet eigentlich „weiche Zahnbürste“? Weiche Zahnbürsten haben dünnere Borsten bei gleicher Länge, oder längere Bürsten bei gleicher Dicke. Werden die Borsten länger, wird die Bürste automatisch weicher, macht man sie kürzer, wird sie härter. Ebenso macht ein größerer Durchmesser bei gleicher Länge die Borste härter.

Videoaufnahmen haben gezeigt, dass die harte Borste nur mit der Spitze auf der Zahnoberfläche arbeitet. Sie hat also nur eine relativ kleine Arbeitsfläche, während die weiche Borste sich an der Spitze biegt und mit einer größeren Fläche arbeitet. Außerdem bedeutet „weichere Borste“, weil sie dünner sind, dass man mehr Borsten braucht, um die gleiche Fläche eines Borstenfeldes zu bestücken.

Mehr Borsten bedeuten eine größere Oberfläche, die die Zahnpasta besser festhält. Durch diese beiden Effekte sind weiche Zahnbürsten also abrasiver, weil sie mehr und intensiver die abrasiven Elemente der Zahnpasta mit dem Zahn in Kontakt bringen.

Das zeigt, dass der Druck das Entscheidende ist und dass es offenbar einen Grenzwert gibt, den man einzuhalten versuchen sollte: 100 Gramm.

Viele Menschen drücken beim Putzen zu fest auf - können hier Drucksensoren in den Bürsten helfen?

Ja sicherlich. Optimal wäre es aber, wenn der Drucksensor der elektrischen Zahnbürste bei 100 Gramm auslösen würde. Aber das tut er nicht immer, und das kriegt man von den Firmen auch nie so richtig heraus, bei welcher Kraft er auslöst. Man kann das selbst auf der Küchenwaage probieren, was aber bei elektrischen Zahnbürsten nicht ganz einfach ist, weil sie beim Putzen rubbeln und es schwierig ist, gleichmäßig zu drücken. Es geht aber einigermaßen – also Zahnbürste auf die Waage halten und schauen, wann der Drucksensor auslöst.

Das empfehle ich übrigens auch meinen Patienten, um zu trainieren, mit welcher Anpresskraft sie putzen. Der Druck ist also schon etwas ganz Entscheidendes.

Wie wichtig ist die Putztechnik selbst?

Lange wurde die Bass-Technik empfohlen (Putztechnik mit kleinen rüttelnden Bewegungen am Zahnfleischrand, Anm. d. Red.). Es gibt aber mittlerweile etliche Studien dazu, die zeigen, dass die Basstechnik eigentlich gar nicht gut funktioniert.

Es geht nicht darum, zu einer guten Putztechnik zu erziehen, sondern zu einer guten Systematik und Abdeckung. Das ist ein wesentlicher Punkt. Also nicht so sehr auf die Putztechnik achten, sondern mehr auf die Systematik, damit ich keinen Zahn vergesse und möglichst auch außen und innen gleich lang putze. Oben drauf, das geht schneller, da schrubbt man schneller, aber außen und innen sollte man genauso viel Zeit investieren.

Was ist mit Bürstenköpfen? Wie groß sollten diese sein?

Es heißt immer, die Bürste soll einen möglichst kurzen oder kleinen Bürstenkopf haben, also eine Kurzkopfzahnbürste, weil man sich damit im Mund präziser bewegen kann. Klar ist aber auch: Ein kleiner Besen reinigt in der gleichen Zeit weniger Oberfläche als ein großer. Deswegen haben wir auch mal eine Studie gemacht, in der wir gezeigt haben, dass ein größerer Kopf eigentlich besser ist, weil Zeit der limitierende Faktor ist, wenn ich den als Konstante sehe. Die Form der Bürstenköpfe ist aber auch ausschlaggebend.

Wie sollten Bürstenköpfe aussehen?

Wenn man sich anschaut, wo die Zahnbürste eigentlich herkommt: Um 1700 wurde in Deutschland die erste Zahnbürste hergestellt. Die ist nach dem Vorbild eines Besens gemacht worden. Die Bürstenbinder haben eine Form von Besen gemacht und dann einen kleinen Besen, der wie ein Besen für den Fußboden aussah. Der Fußboden ist aber eben, die Zähne sind konvex. Wo sie aneinanderstoßen, gibt es Ritzen und Spalten. Mit einem Besen, der überall gleich lange Borsten hat, kommt man da natürlich nicht gut rein. Interessanterweise ist die Grundkonstruktion einer Zahnbürste über Jahrhunderte gleich geblieben.

Früher konnte man sie auch gar nicht anders herstellen. Wenn man aber realisiert, dass die Zähne kein Fußboden sind, kommt man zu Bürstentopografien, die anders aussehen. Hier hilft ein Nebeneinander von längeren und kürzeren Borstenbüscheln. Drückt man die auf eine runde oder kugelige Fläche, rutschen die längeren Borsten automatisch in die Spalten und reinigen besser. Klinische Studien zeigen, dass solche Zahnbürsten tatsächlich besser putzen als die klassischen. Davon sieht man immer mehr.

Oft hört man, man soll 2 Minuten lang putzen. Stimmt das so?

Besonders originell finde ich diese Annahme, dass jeder Mensch gleich lange braucht, um seine Zähne zu putzen. Früher waren es übrigens drei Minuten. Als ich die ersten Mundhygienestudien gemacht habe, habe ich mich an die Empfehlung in Deutschland gehalten: drei Minuten.

Ich habe damals die Hersteller darauf angesprochen. Die erklärten das so: Mit der elektrischen Bürste putzt man ja besser, deshalb braucht man nur zwei Minuten. Verschwiegen wurde, dass die Putzzeit in den USA immer schon zwei Minuten war. Das ist mir damals klar geworden als ein US-Gutachter zu meinem eingereichten Manuskript die Frage gestellt hat, wie ich denn auf die Idee käme, drei Minuten Zahnputzzeit zu empfehlen. Zwei Minuten seien doch die richtige Empfehlung

Jeder kann für sich selbst die bestmögliche Putzzeit herausfinden. Das hängt von der eigenen Geschicklichkeit und den Zähnen ab. Ihre Zähne sehen wunderbar gleichmäßig aus, das Zahnfleisch ist da, wo es hingehört. Aber ein 80-Jähriger mit langen, entblößten Wurzeln, Lücken und einer schwierigen zahnärztlichen Vorgeschichte braucht deutlich länger.

Wie ermittle ich meine persönliche Putzdauer?

Ich empfehle meinen Patienten, eine Plaque-Färbetabletten zu nehmen. Diese färbt die Zahnbeläge ein. Dann sollen sie putzen – so gut sie können – bis die Farbe weg ist. Ein Teil der Farbe wird mit Speichel ausgewaschen, also ruhig nochmal färben, um zu sehen, ob wirklich alles sauber ist. So kann man seine individuelle Putzzeit bestimmen.

Ich habe das mal mit einer Schallzahnbürste bei mir gemacht: Das sind vier Minuten bei mir. Deshalb putze ich immer vier Minuten.

Mittlerweile gibt es eine Zahnpasta namens "Plaque Checker", die ein Färbemittel enthält. Damit sieht man sehr gut, wie sauber geputzt wurde, und das Putzergebnis ist besser als mit normaler Zahnpasta, weil man Kontrolle über die Sauberkeit hat.

Ich sage auch immer, niemand würde sagen: Du brauchst eine Stunde, um deinen Rasen zu mähen oder Fenster zu putzen – es kommt auf die Fläche und die Gegebenheiten an. Nur beim Zähneputzen haben die Leute jahrzehntelang die "3-Minuten-Ansage" einfach akzeptiert. Warum eigentlich?

Wie wichtig ist die präventive Zahnmedizin und sollte die Forschung hier nicht intensiviert werden?

Mundhygiene, Zahnbürsten und Zahnpasten sind in der zahnmedizinischen Fachwelt etwas verpönt. Es hat sich gebessert, aber es gilt oft nicht als "richtig ärztlich". Eher: Löcher bohren, Zähne ziehen, Knochen fräsen, Implantate. Ich komme aus einer anderen Ecke: Ich kann auch traditionelle zahnärztliche Tätigkeiten, aber ich habe immer versucht, zu verstehen, was für die Bevölkerung den größten Effekt bringt.

Macht es einen Unterschied, wenn ich ein Material nehme, das statt fünf µm Randspalt drei µm Randspalt hat? Ich glaube nicht.

Ein großer Teil der Verbesserungen in der Mundgesundheit in den letzten Jahrzehnten ist vor allem auf die Weiterentwicklung von Putzinstrumenten – und noch mehr auf Zahnpasten und vor allem den Fluoridgehalt – zurückzuführen.